مدیریت اسناد گزارش های پزشکی: قوانین و الزامات

مدیریت اسناد گزارش های پزشکی در حال حاضر بخشی جدایی ناپذیر از متخصصان بهداشت. در بسیاری از موسسات راه اندازی آرشیو های مخصوص برای مقالات را از همه نوع. بعد، این روش برای حفظ سوابق پزشکی در نظر بگیرید.

نمای کلی

بر اساس پرونده های پزشکی باید به عنوان یک سیستم از اشکال از نمونه برقرار شده. آنها طراحی شده اند را به ثبت نتایج حاصل از آزمایش های تشخیصی، درمانی، بهداشتی، پیشگیری و فعالیت های دیگر. سوابق پزشکی نیز در تجزیه و تحلیل و سنتز اطلاعات استفاده می شود.

شکل

به تصویب رسید در سطح فدرال، سفارش "در رفتار از اسناد پزشکی" فراهم می کند مقررات ویژه ای برای اشکال مورد استفاده در مراکز مراقبت های بهداشتی. بسیاری از اطلاعات ثبت شده در اسناد متفاوت است. برای مثال، ممکن است سابقه این بیماری، نتیجه تحقیقات، دستور غذا، جهت تشخیص و یا درمان، و غیره. مدیریت اسناد گزارش های پزشکی شامل پر از بخش های خاصی از جداول، نمودارها، و بیشتر. کارشناسان باید قادر به پر کردن فرم های استاندارد ارائه شده است.

اطلاعات پایه

مدیریت اسناد گزارش های پزشکی به منظور جمعآوری و خلاصه اطلاعات آینده مانند انجام:

• گذرنامه و اطلاعات دموگرافیک. شامل اطلاعات در نام و نام خانوادگی بیمار، سال و محل تولد، بستگان، فعالیت ویژگی.
• اطلاعات در مورد عملکرد و ساختار موسسات پزشکی. آنها منعکس کننده فعالیت خاص از سازمان است. به عنوان مثال، ممکن است داده مورد امکان یک موسسه خاص یا آزمایشگاه ابزار تشخیصی.
• اطلاعات آماری مدیریت. این اشکال پایه ای برای دولت محاسبات بعدی medstatistiki، و همچنین پارامتر توصیف فعالیت های پزشکان، ادارات و موسسات به طور کلی. این داده ها شامل، برای مثال، دقت تشخیص با توجه به طبقه بندی از WHO، در طول مدت اقامت بیمار در درمان، سطح بیمار از بهبود بهره وری و غیره.
• اهداف. این شامل اطلاعات در مورد فعالیت های مالی و اقتصادی از سازمان های.

وحدت اطلاعات

در تمام نهادهای مشابه حفظ اسناد پزشکی لیست مجموعه اولیه، که شناسایی نوع سند (نرم افزار، ورود به سیستم، و غیره. D.)، فرمت و زمان ذخیره سازی آن. نمونه های فرم ثبت نام و قوانین رهن در آلبوم، تایید شده توسط وزارت بهداشت، درمان موجود است. مقررات خاصی از اسناد و مدارک پزشکی اولیه وجود دارد. آنها برای اتحاد از اوراق بهادار فراهم می کند. اشکال موجود از پرونده های پزشکی قابل توجهی می تواند پردازش اطلاعات را تسهیل کند. وزارت بهداشت فرم های استاندارد اقتباس برای تجزیه و تحلیل مکانیکی با استفاده از یک کامپیوتر تایید شده است.

مدیریت اسناد گزارش های پزشکی: وظایف اساسی

پر در مطابق با استانداردهای از اشکال منعکس کننده حجم و ماهیت فعالیت موسسات. نگهداری سوابق پزشکی در کلینیک، برای مثال، نیاز به برنامه ریزی بیشتر از فعالیت هایی با هدف بهبود سلامت و کمک به شهروندان است. علاوه بر این، اطلاعات آماری در جریان ارائه کنترل سلامت در سطوح مختلف. رعایت قوانین از متخصصان به اسناد پزشکی اولیه به منظور کمک به تشکیل یک کافی ارزیابی اثربخشی فعالیت های موسسات به طور کلی.

استانداردهای کلیدی برای تکمیل

از جمله الزامات مهم است که به رفتار مستندات اعمال عبارتند از:

• بهنگام بودن و کامل از سوابق.
• سواد سلامت.
• اصالت.

سوابق پزشکی - این مقاله، که به طور انحصاری انتصاب خدمات است. در این راستا، باید آن را در دسترس کسانی که از آن استفاده کنید در سطح حرفه ای است.

کارت بیمار

است در نظر گرفته سند اصلی پزشکی. نقشه بر روی هر بازدید کننده شروع می شود. ماهیت آسیب شناسی، فرکانس و طول مدت بازدیدکننده داشته است، تشخیص، درمان تکالیف هیچ تاثیری بر الزامات مورد نیاز برای تعمیر و نگهداری از سوابق پزشکی. به عنوان یک قاعده، پر کردن کارت هر زمانی که شما مراجعه به دکتر را انجام دادند. متخصص آن اطلاعات در مورد شکایت بیمار، تشخیص قرار داده، داروهای تجویز شده، دوره درمان و اثر بخشی آن را می سازد.

کارت اختصاصی

هنجارها برای پر کردن در این سند، و همچنین مقالات دیگر تجهیزات پزشکی، نصب شده در یک نظم خاص از وزارت بهداشت، 2004. به طور خاص، کسانی که ماهر در تجویز را اطلاعات به طور موقت به عنوان یک نقشه و ماهیت دائم. در حالت دوم شامل چند مورد مورد نیاز است. اول این است داده های شخصی از بیمار است. همچنین مطمئن شوید که برای تایید جدول کشی تشخیص باشد. او بر روی جلد از کارت است. با گزارش ثابت همچنین شامل اطلاعات در مورد معلولیت و دیگر بیماریهای شدید. و در نهایت، در تعدادی از نقاط مورد نیاز است، شامل نتایج اسکن برنامه ریزی شده. یک کارت جداگانه برای هر بیمار را به بیمارستان تولد، و بخش های بیمارستان. الگوی خاص است با تخلیه پر شده است.

خلاصه تخلیه

نگهداری سوابق پزشکی در کلینیک شامل نه تنها مجموعه ای از داده ها را مستقیما در موسسه، که بیمار به دیدار. داده های نقشه ثبت شده است و درمان، که در خارج برگزار شد. برای این منظور خلاصه تخلیه. اگر یک فرد در حالی که تحت درمان در بیمارستان، نقشه خود را، البته، در این دوره در موسسه که در آن او در حساب مخفف بود. از آنجا که قوانین نیاز پرونده های پزشکی در آن شامل تمام اطلاعات مربوط به سلامت شهروندان، آن عصاره از تاریخچه پزشکی او است. خلاصه تخلیه به کارت چسب.

نگهداری سوابق پزشکی در بیمارستان

در میان دیگران، وزارت بهداشت، درمان اوراق بهادار تاسیس در مرکز پر در یک قالب خاص. آنها به صورت 027 / y هستند. آن را جایگزین خلاصه تخلیه. تکمیل فرم 027 / U است به طور مستقیم به بیمارستان داده می شود. این گواهینامه همچنین در مواردی که لازم است برای تکمیل اطلاعات در یک اطلاعات نقشه از دیگر استفاده می شود. چنین شرایطی بوجود می آیند، به خصوص زمانی که بازدیدکننده داشته است بیمار بیش از یک آژانس. از آنجا که سوابق پزشکی نیاز به قوانین همیشه بر روی کارت بیمار، غیر از بین بردن شروع خارج از یک مرکز بیمارستان یا سلامت، آنها در چنین حالتی چند شکل گرفته است.

ویژگی های پر

در واقع، خلاصه تخلیه، و همچنین به صورت 027 / Y، تاریخچه مختصری از این بیماری است. این است که پس از ترخیص از نهاد صادر شده است. در واقع، در نتیجه، سند به نام - تخلیه. این نشان دهنده نتایج حاصل از درمان. این باید گفت که این سند است، در اصل، یک نوع از epicrisis در وسیعترین معنای کلمه است. اعمال دومی به عنوان یک نتیجه، یک قضاوت خاصی در مورد علل بیماری و ماهیت فرآیند درمانی، تغییرات وضعیت بیمار، نتایج درمان، و غیره.

اطلاعات

این اسناد خاص خود را دارند. از مقالات دیگر آنها در جهت و ارتباط مستقیم به طور مستقیم با بیماران متفاوت است. اخیرا به علت این واقعیت است که آنها ساخته شده است برای انتقال بیمار به ارائه در محل تقاضا. در پیشرفتهترین آن تشکیل شده از نوع توصیفی مرجع است. با این حال، در عمل، که بسیاری وجود ندارد. راهنما معمولا یک دید کوتاه. به عنوان یکی از نمونه های روشن epicrisis در بالا ذکر شد. یا اشاره به مهد کودک یا مدرسه.

اشتباهات پر متداول

از جمله موارد نقض رایج ترین رکورد نگه داشتن در موسسه به شرح زیر است:

• مطالعات عدم بستری در بیمارستان، و تشخیص پیش بالینی.
• معایب هنگامی که توصیف شکایت، معاینه فیزیکی، تاریخچه پزشکی است.
• هیچ زمینه ای برای آن و یا مداخلات دیگر وجود دارد.
• سوابق ثبت نام نامعتبر دارو اختصاص داده است.
• عدم آگاهی از بیمار و رضایت داوطلبانه خود را به مداخله.
• اطلاعات پایین epicrisis مشاوران سوابق، خاطرات روزانه.
• فقدان منابع به نتایج حاصل از مداخلات درمانی.
• شکست به سند زمان معاینه بیمار و یا پزشک مشاوران، و همچنین به برگزاری یک داده از عمل جراحی.
• ماهیت رسمی از اطلاعات گفت، بیبند و پر کردن سهلانگاری، نقض ترتیب زمانی را در ارائه اطلاعات. عدم وجود امضای حضور پزشک و یا رئیس بخش.
• فقدان اطلاعات در نظارت پویا از بیماران و epicrisis نقطه عطفی است.

لازم به ذکر است که بسیاری از اسناد توصیفی، به طور خاص، خلاصه تخلیه و یا به طور مستقیم به سابقه این بیماری نیاز به تلاش قابل توجهی متخصص. با این وجود، غیر ممکن است برای پر کردن بدون روش خود انجام دهد.

در نتیجه

قانون حاکم بخش بهداشت و درمان، به طور مداوم بهبود یافته است. با توجه به استانداردهای بین المللی، مقررات جدید تصویب شده مربوط به پر کردن و نگهداری از حسابداری و گزارش دهی اسناد در موسسات. در سطح دولت برای حل مشکل با ارائه کارکنان موثر ترین ابزار برای جمع آوری و خلاصه داده ها. با این حال، دولت با هدف تسهیل در کار دکتر، برای ایجاد شرایطی که تحت آن ثبت نام از اسناد مربوطه را نمی خواهد با کسب و کار اصلی آن دخالت و برای ترویج آن. مدیریت مناسب از سوابق پزشکی است مهم عمومی و امروز اهمیت اجتماعی.